E-Yaklaşım / Şubat 2025 / Sayı: 386
I- GİRİŞ
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası’nın 59. maddesinde sağlık hizmet sunucularının belge ve bilgi ibraz mecburiyeti düzenlenmiştir. Kurumca yapılan idari işlemlerde ve hazırlanan tip sözleşmelerde de bu hususa ilişkin düzenlemeler yapılmaktadır. Sağlık hizmet sunucularının bu mecburiyete Kurumca verilen sürede uymamaları halinde yapılan işlemler makalemizin konusudur.
II- YASAL VE İDARİ DÜZENLEMELER
5510 sayılı Yasa’nın “Kurumun denetleme ve kontrol yetkisi” başlıklı 59. maddesinde “Kurumun denetim ve kontrol ile görevlendirilmiş memurlarının görevleri sırasında tespit ettikleri Kurum alacağını doğuran olay ve bu olaya ilişkin işlemler, yemin hariç her türlü delile dayandırılabilir. Bunlar tarafından düzenlenen tutanaklar aksi sabit oluncaya kadar geçerlidir. İşverenler ve sigortalılar ile işyeri sahipleri, tasfiye ve iflâs idaresinin memurları, işle ilgili gerçek ve tüzel kişiler, Kurumun denetim ve kontrol ile görevlendirilmiş memurlarına bilgi verilmek üzere çağrıldıkları zaman gelmek, gerekli olan defter, belge ve delilleri getirip göstermek ve vermek, görevlerini yapmak için her türlü kolaylığı sağlamak ve bu yoldaki isteklerini geciktirmeksizin yerine getirmekle yükümlüdürler” düzenlemesi yapılmıştır.
“Sağlık hizmeti sunucularının kayıt ve bildirim zorunluluğu ve kontrol yetkisi” başlıklı 78. maddesinde “Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili olarak işverenler, sağlık hizmeti sunucuları ve diğer gerçek ve tüzel kişiler nezdindeki defter, belge ve bilgileri inceleyebilir, ibrazını isteyebilir.”,
Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği’nin “Sağlık hizmeti sunucularına ilişkin Kurumun denetleme ve kontrol yetkisi” başlıklı 42. maddesinde de; “(1) Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili olarak işverenler, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları ile diğer sağlık hizmeti sunucuları ve diğer gerçek ve tüzel kişiler nezdindeki defter, belge ve bilgileri, hasta mahremiyetini ihlal etmeyecek şekilde, ibrazını isteyebilir.
(2) Kurum, Kanunda belirtilen görevleriyle ilgili olarak sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları ile diğer sağlık hizmeti sunucularının yürüttüğü hizmet ve işlemleri kontrol yetkisine sahiptir. Kurum, bu yetkisini görevlendirdiği personeli vasıtasıyla veya kamu kurumları ve özel kurumlardan hizmet satın almak suretiyle kullanabilir.
(3) Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanması bakımından, gerektiğinde görevlendireceği personeli vasıtasıyla Kanun’un 59. maddesinin yedinci fıkrasında tanınan yetkileri kullanabilir.
(4) Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin, sözleşme hükümlerinin ve kapsamdaki kişiler tarafından alınan sağlık hizmetlerinin denetlenmesini; sağlık hizmeti sunucularında kuracağı provizyon merkezleri aracılığıyla yapabileceği gibi, elektronik ve yazılı belgelerin üzerinde veya sağlık hizmeti sunucusu bünyesinde yapacağı denetlemelerle de yürütme yetkisine sahiptir. Kurum bu denetimleri ihbar veya şikâyete bağlı olarak, gerekçeli olarak, periyodik olarak veya benzeri nedenlerle yapabilir.
(5) Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları denetleme amacıyla yapılacak çalışmalar için Kurum tarafından görevlendirilen personele denetim süresince, bünyesinde konumlarına uygun bir çalışma ortamı sağlamak ve görevlerinin ifası sırasında gereken her türlü kolaylığı ve yardımı sağlamak zorundadırlar.
(6) Kurumun denetim ve kontrolle görevlendirilmiş memurlarının, Kanunun uygulanmasından doğan inceleme ve soruşturma görevlerini yerine getirmeleri sırasında işverenler, sigortalılar işyeri sahipleri ve bu işle ilgili diğer kişiler görevlerini yapmasına engel olamazlar; engel olanlar hakkında eylemleri başka bir suç oluştursa dahi, asgari ücretin beş katı tutarında idari para cezası uygulanır. Denetim esnasında sağlık hizmet sunucuları sahipleri ve bu işle ilgili diğer kişiler denetleme ekibinin görevine engel olamazlar.
(7) Sağlık hizmet sunucusu yetkilileri, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler adına düzenledikleri veya tutmak zorunda oldukları her türlü kayıt, fatura ve eki belgeler ile denetim ekibi tarafından hazırlanması istenilen tablo ve raporları denetim süresi içerisinde denetim ekibine göstermek, vermek ve incelenmesine yardımcı olmak zorundadır.
(8) Sağlık hizmeti sunucularının denetlenmesi ve denetime alınma usul esasları Kurum tarafından belirlenir.” ve “Bilgi ve belge isteme hakkı, bilgi ve belgelerin Kuruma verilme usulü” başlıklı 51. Maddesinde de “Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerine ilişkin yapılan soruşturmalar hakkında Cumhuriyet Savcılıklarından, sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları ile diğer sağlık hizmeti sunucularından, kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilerden bilgi ve belge isteyebilir” denilmektedir.
Belge ve bilgi ibraz mecburiyetine uyulmaması halinde uygulanacak yaptırımlar ise Kurumca hazırlanan sözleşmelerde belirlenmektedir. Son yayınlanan 2025 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesi’nin “Belgelerin Kuruma iletilmesi” başlıklı 8.4 maddesinde “8.4.2. Kurum tarafından yapılacak denetim/inceleme/soruşturma kapsamında hastaların muayene, tetkik/tahlil ve tedavilerine ait veya bunlar dışında ihtiyaç duyulacak tüm veriler/bilgiler/belgeler yazılı olarak SHS’den talep edilebilir. SHS, verileri/bilgileri/belgeleri Kurumca bildirilen süre içinde ibraz etmekle yükümlüdür. Talep edilen verilerin/bilgilerin/belgelerin belirtilen sürede; eksik ibraz edilmesi veya hiç ibraz edilmemesi halinde veri/bilgi/belge talep edilen her bir yazı için 228.071 TL ceza koşulu uygulanır ve tespit edilen fiil açıkça belirtilmek suretiyle SHS’ye tebliğ edilir.” Düzenlemesi; Sağlık Uygulama Tebliği’nin 2.2 maddesi 13. fıkrasında da “Kurum ile sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları, tetkik, tahlil ve tedaviye ait her türlü bilgi, belge ve raporu, istenildiğinde Kuruma ibraz edeceklerdir. İbraz edilememesi durumunda Kuruma faturalandırılan ilgili tetkik, tahlil ve/veya tedavi bedelleri Kurumca karşılanmaz.” 5.3 maddesinde de “Aşağıdaki maddelerde sayılan fatura eki belgeler, incelenme ve ödeme yapılmak üzere Kuruma gönderilecektir. Ancak örnekleme yöntemi ile incelenen işlemlere ait fatura eki belgelerden, örneklemeye düşmüş olanlar Kuruma gönderilecek; örnekleme dışında kalan işlemlere ait olanlar ise ihtiyaç duyulması halinde Kuruma ibraz edilmek üzere sağlık hizmeti sunucularında muhafaza edilecektir. Kuruma gönderilmesi gereken belgelerden elektronik ortamda gönderilmesine başlanılan belgelerin ayrıca basılı olarak gönderilip gönderilmeyeceği Kurumca belirlenecektir.” düzenlemesi yapılmıştır.
