Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından:
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE
DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ
(04 Şubat 2018 Tarihli ve 30322 Sayılı Resmi Gazete’ de Yayımlanmıştır)
MADDE 1 – 24/3/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.5.1.C-1 numaralı maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde yer alan “belediyelere ait hastanelerce” ibaresi “ve belediyelere ait sağlık hizmeti sunucularınca” şeklinde değiştirilmiştir.
MADDE 2 – Aynı Tebliğin 1.7 numaralı maddesinde yer alan “(*) Acil hal” tanımının sonuna “Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.” ibaresi eklenmiştir.
MADDE 3 – Aynı Tebliğin 1.8.1 numaralı maddesinin dördüncü fıkrasında yer alan “yatan hasta reçeteleri” ibaresinden sonra gelmek üzere “ile 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin on ikinci fıkrası kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlara askerlik hizmeti süresince düzenlenen reçeteleri” ibaresi eklenmiştir.
MADDE 4 – Aynı Tebliğin 1.9.1 numaralı maddesinde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) Altıncı fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(6) Hastanın acil servislerde 24 saat içinde stabilizasyonu esastır. Hastanın acil servise başvurusundan itibaren 24 saat içinde stabilize edilerek ilgili kliniğe yatışı ya da başka bir sağlık hizmeti sunucusunun yataklı kliniğine sevk edilmesiyle acil hal sona erer. Acil servislerden kabul edilerek doğrudan uygulanan acil girişimsel işlemler ile 24 saat içinde acil gözlem ünitelerinde uygulanan tüm sağlık hizmetleri için ilave ücret alınamaz. Hastadan ilave ücret alınabilmesi için hastaya/hasta yakınına acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Bilgilendirme Formu” (EK-1/D) kullanılarak, yazılı bilginin imza karşılığı verilmesi zorunludur.”
b) Yedinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(7) Kurumla sözleşmeli/protokollü vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, aynı başvuru numarası altında yatarak tedavilerde yapılan Kurumca karşılanan sağlık hizmeti bedellerinin toplamının 100 (yüz) TL’yi aşması halinde, bu hizmetleri ve varsa ilave ücret tutarını gösterir, SUT eki “Hastaya Sunulmuş Olan Hizmetleri ve İlave Ücreti Gösterir Belge” yi (EK-1/B) en geç hastanın taburcu olduğu tarihte hastaya vermek zorundadır. Söz konusu bilgiler aynı süreler içerisinde elektronik ortamda da verilebilir.”
MADDE 5 – Aynı Tebliğin 1.9.2 numaralı maddesinin birinci fıkrasının (e) bendinde yer alan “sayılanlar” ibaresi “sayılan” şeklinde değiştirilmiştir.
MADDE 6 – Aynı Tebliğin 2.2 numaralı maddesinin dördüncü fıkrasının ikinci cümlesinde yer alan “müracaat eden hastalara taburcu edilinceye kadar sunulan tüm” ibaresi “alınan” şeklinde değiştirilmiştir.
MADDE 7 – Aynı Tebliğin 2.2.2.B-1 numaralı maddesinin birinci fıkrasının (e) bendinde yer alan “%30’u” ibaresi “%36’sı”, “%18’i” ibaresi “%24’ü”, “%13’ü” ibaresi “%20’si”, “%22’si” ibaresi “%28’i” şeklinde değiştirilmiştir.
MADDE 8 – Aynı Tebliğin 2.4.1 numaralı maddesinin üçüncü fıkrasının üçüncü cümlesinde yer alan “trafik kazası” ibaresinden sonra gelmek üzere “veya iş kazası” ibaresi eklenmiştir.
MADDE 9 – Aynı Tebliğin 2.4.2.B-1 numaralı maddesinin onuncu fıkrasının ikinci cümlesinden sonra gelmek üzere “Şahıs ödemelerinde, faturaya ve ödemeye ait banka dekontunda belirtilen tutar, fatura/dekont tarihindeki Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası döviz satış kuru esas alınarak Türk Lirası üzerinden yapılır.” cümlesi eklenmiştir.
MADDE 10 – Aynı Tebliğin 2.4.4.D-1-1 numaralı maddesinin birinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(1) Ev hemodiyalizi için gerekli uzman hekim raporu, ev hemodiyalizi uygulama izni olan merkezin erişkin/çocuk nefroloji uzman hekimi tarafından düzenlenir.”
MADDE 11 – Aynı Tebliğin 2.4.4.F-3 numaralı maddesinin birinci fıkrasında aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) (a) bendinin üçüncü cümlesinde yer alan “ve genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerden” ibaresi “3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi atış, tatbikat veya diğer ateşli silah yaralanmaları nedeniyle malul olan vazife ve harp malullerine,” şeklinde değiştirilmiştir.
b) (d) bendinin son cümlesinde yer alan “G80 ve (*) işaretli” ibaresi “(D) grubu hariç diğer” şeklinde değiştirilmiştir.
MADDE 12 – Aynı Tebliğin 2.4.4.F-4 numaralı maddesinin üçüncü fıkrasının ikinci cümlesi “Bir hasta için bir yıl içinde en fazla 2 farklı vücut bölgesine uygulanan ESWT işlemlerine ait bedeller Kurumca karşılanır.” şeklinde değiştirilmiş ve bu cümleden sonra gelmek üzere “Bir bölge için en fazla 5 seansa kadar işlem bedeli ödenir.” cümlesi eklenmiştir.
MADDE 13 – Aynı Tebliğe 2.4.4.N numaralı maddesinden sonra gelmek üzere aşağıdaki madde eklenmiştir.
“2.4.4.O – Obezite Cerrahisi
(1) SUT ve eki listelerinde yer alan obezite cerrahisi işlemlerinin faturalandırılmasında aşağıdaki kurallara uyulur.
a) BMI > 40 kg/m2 olan kişilerde; genel cerrahi, endokrinoloji (endokrinoloji uzmanının bulunmaması halinde dahiliye), akıl ve ruh sağlığı hastalıkları ile anestezi ve reanimasyon uzman hekimlerinin yer aldığı ve tıbbi endikasyonun belirtildiği sağlık kurulu raporunun düzenlenmesi gerekmektedir.
b) BMI 35-40 kg/m2 olan ve eşlik eden hastalığı bulunan (koroner arter, diabetes mellitus, hiperlipidemi, hipertansiyon, uyku apnesi, hareket kısıtlılığına neden olan dejeneratif osteoartrit ve vertebral disk bozuklukları) kişilerde; genel cerrahi, endokrinoloji (endokrinoloji uzmanının bulunmaması halinde dahiliye), akıl ve ruh sağlığı hastalıkları, anestezi ve reanimasyon uzman hekimleri ile mevcut eşlik eden hastalığı ile ilgili branş uzman hekiminin de yer aldığı ve tıbbi endikasyonun belirtildiği sağlık kurulu raporunun düzenlenmesi gerekmektedir.
c) BMI 35-40 kg/m2 olan ve eşlik eden hastalığı bulunan (koroner arter, diabetes mellitus, hiperlipidemi, hipertansiyon, uyku apnesi, hareket kısıtlılığına neden olan dejeneratif osteoartrit ve vertebral disk bozuklukları) kişilere düzenlenecek sağlık kurulu raporunda; uzman kontrolünde en az 6 ay yaşam tarzı değişikliği ve/veya medikal tedavi ile kilo verilemediğinin belirtilmesi gerekmektedir.
ç) Sağlık kurulu, hizmeti veren sağlık hizmeti sunucusunda görevli hekimlerden oluşur ve düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunda geçerlidir.
d) Obezite cerrahisinin yapılacağı sağlık tesislerinin tescili yapılmış üçüncü seviye erişkin yoğun bakım servisi ve endoskopi ünitesi ile obezite şartlarına uygun alt yapı ve cerrahi donanım şartlarını haiz ameliyathanesi bulunmalıdır.”
MADDE 14 – Aynı Tebliğin 3.1.1 numaralı maddesinin sekizinci fıkrasının sonuna gelmek üzere aşağıdaki cümleler eklenmiştir.
“Bu listelerde yer alan tıbbi malzemelerden sözleşmeler kapsamında temin edilmesi gereken malzemelerin bedelleri ise bu malzemelerin ancak sözleşmeli merkez/eczanelerden temin edilmesi halinde Kurumca karşılanır. SUT eki EK-3/C-4 listesinde yer alan, ancak yatarak tedaviler sırasında Kurumla sözleşmeli sağlık kurumlarınca temin edilmesi gereken tıbbi malzeme listelerinde yer alan tıbbi malzemelerin geri ödeme işlemleri, malzemenin yatarak tedaviler sırasında hastalara reçete edilerek dışardan temin ettirilmesi halinde şahıs ödemesi kapsamında altıncı ve yedinci fıkralarında yer alan hükümler doğrultusunda yapılır. Ancak taburcu olan hastalara reçetelendirilecek malzemeler, ayakta tedavi kapsamında değerlendirilir.”
MADDE 15 – Aynı Tebliğin 3.1.2 numaralı maddesinde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) Onuncu fıkrasına “sağlık raporları” ibaresinden sonra gelmek üzere “ve reçeteler” ibaresi eklenmiştir.
b) Onuncu fıkrasının (b) bendi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“b) Bir defaya mahsus verilen tıbbi malzemeler için;
1) Şahıs ödeme kapsamında temin edilecek olması durumunda, sağlık raporu tarihi ile fatura tarihi arasında süre en fazla 2 ay, temin edilen malzemenin ısmarlama ürün olması halinde ise sağlık raporu tarihi ile fatura tarihi arasındaki süre en fazla 4 ay olmalıdır.
2) Sözleşmeli merkez/eczanelerden temin edilecek olması durumunda, malzemenin hazır veya ısmarlama olduğuna bakılmaksızın sağlık raporu tarihinden itibaren en geç 2 ay içerisinde reçetenin düzenlenmesi gerekmekte olup, sağlık raporu ile fatura tarihi arasındaki süre dikkate alınmaz.”
c) Onuncu fıkrasına aşağıdaki bent eklenmiştir.
“ç) SUT’ta belirtilen istisnalar hariç olmak üzere sürekli kullanılan tıbbi malzemelere ilişkin reçeteler en fazla 2 (iki) aylık miktarlarda düzenlenir.”
ç) On dokuzuncu fıkrasına “Ancak; “Ismarlama Protez ve Ortez Merkezleri ile İşitme Cihazı Merkezleri Hakkında Yönetmelik” kapsamında Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış protez ve ortez merkezleri ile işitme cihazı merkezlerinden temin edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanacak tıbbi malzemeler ile Kurumca iade alınan tıbbi malzeme bedelleri sözleşmeler tamamlanıncaya kadar şahıs ödemesi şeklinde yapılır.” cümlesi eklenmiştir.
MADDE 16 – Aynı Tebliğin 4.2.14.C numaralı maddesinde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) Üçüncü fıkrasının (c) bendi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“c) BCG canlı intravezikal; Tıbbi onkoloji veya üroloji uzman hekimlerinden birinin yer aldığı, tedavi protokolü ve teşhise esas teşkil eden radyoloji, patoloji veya sitoloji raporu ile hastalığın evresi veya risk grubunu gösterir en fazla bir yıl süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak üroloji uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.”
b) Üçüncü fıkrasına aşağıdaki bentler eklenmiştir.
“kk) Blinatumomab; Relaps/refrakter prekürsor B hücreli ALL tanısı konulan ve CD19 pozitifliği histopatolojik veya akım sitometrik olarak gösterilen Philadelphia kromozomu negatif olan ve aşağıdaki kriterlerin tümünü karşılayan relaps/refrakter olgularda;
1) En az bir kurtarma tedavisi (FLAG+antrasiklin, yüksek doz sitozin arabinozid tabanlı kombine tedaviyi; yüksek doz metotreksat tabanlı kombine tedaviyi; klofarabin tabanlı kombine tedaviyi tam süre ve dozda) almış ve yanıt alınmamış,
2) Sistemik mantar enfeksiyonu olmayan,
3) Merkezi sinir sistemi tutulumu olmayan,
4) Karaciğer ve böbrek fonksiyonları normal olan,
5) HLA doku grubu uyumlu vericisi olan
hastalarda, Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış ve çalışma izni almış kemik iliği nakli merkezlerinde, en az bir çocuk/erişkin hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak, allojenik kök hücre nakli öncesi blast klirensinin sağlanması için maksimum 2 siklus kullanılması halinde bedeli ödenir.
ll) Brentuksimab vedotin;
1) Aşağıdaki endikasyonlarda;
a) Otolog kök hücre nakli sonrasında veya otolog kök hücre naklinin ya da çoklu ajan içeren kemoterapinin tedavi seçeneği olmadığı durumda en az iki seri tedavi sonrasında nükseden veya tedaviye dirençli CD30 pozitif hodgkin lenfoma tanılı yetişkin hastalar için,
b) Otolog kök hücre nakli sonrasında relaps veya progresyon riski artan CD30 pozitif hodgkin lenfoma tanılı yetişkin hastalar için,
c) En az iki seri kombinasyon kemoterapisi ve/veya otolog kök hücre transplantasyonuna cevapsızlık veya nüks gelişen CD30 pozitif anaplastik büyük hücreli lenfoma tanılı hastalar için
kullanılması halinde.
2) Bu durumların belirtildiği en az bir hematoloji uzman hekiminin bulunduğu sağlık kurulu raporuna dayanılarak hematoloji uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.
3) Brentuksimab vedotini 4 siklus alan hastalarda tedaviye yanıt değerlendirmesi yapılır. En az kısmi yanıt gelişen hastalarda bu durumu belirten en az bir hematoloji uzman hekiminin bulunduğu yeni bir sağlık kurulu raporu düzenlenerek en fazla 12 siklus daha tedaviye devam edilebilir.
mm) Afatinib;
1) Aşağıdaki endikasyonlarda monoterapi şeklinde kullanılır.
a) ECOG performans skoru en fazla 2 olan, Epidermal Büyüme Faktörü Reseptörü (EGFR) gen exon 19 delesyonu olan, lokal ileri evre veya metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserli (NSCLC) daha önce kemoterapi almış ve progresyon gelişmiş yetişkin hastaların tedavisinde,
b) Platin bazlı kemoterapi sırasında veya sonrasında progresyon gösteren skuamöz histolojiye sahip EGFR gen exon 19 delesyonu olan lokal ileri evre veya metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserli (NSCLC) hastaların tedavisinde,
2) Bu durumların belirtildiği en az bir tıbbi onkoloji uzman hekiminin bulunduğu, 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden tıbbi onkoloji uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi ve reçete ekinde genetik tetkik sonucu bulunması halinde bedeli ödenir.”
MADDE 17 – Aynı Tebliğin 4.2.24.A numaralı maddesine aşağıdaki fıkra eklenmiştir.
“(3) Mepolizumab;
a) Aşağıdaki kriterlerin tümünü karşılayan “Hipereozinofilik Persistan Astım” tanılı hastalarda;
1) 12 yaş ve üzerinde,
2) Kan eozinofil sayımının ≥300 hücre/µl olması (uzun süredir düzenli sistemik steroid kullanan hastalarda ise tedavi altında ≥150 hücre/µl olması),
3) En az 6 aydır düzenli sistemik steroid altında kontrollü veya kontrolsüz astımı olması ve/veya yüksek doz inhaler kortikosteroid (>800 mcg/gün budesonid veya eşdeğeri) ve inhaler uzun etkili beta iki agonist kombinasyonu ile birlikte 3 üncü bir kontrol edici ilacı en az 1 (bir) yıldır kullanmakta olmasına rağmen kontrolsüz astımı olması (en az 3 gün sistemik kortikosteroid kullanımını gerektiren yılda en az 2 atağı olması).
b) Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında, en az bir immünoloji ve alerji hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak immünoloji ve alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.
c) İlk tedaviye yanıtın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında 16 ncı haftada değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun görülmesi halinde bu durumun belirtildiği en az bir immünoloji ve alerji hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile immünoloji ve alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.”
MADDE 18 – Aynı Tebliğin 4.2.49 numaralı maddesinden sonra gelmek üzere aşağıdaki madde eklenmiştir.
“4.2.50. Chenodeoxycholic Acid kullanım ilkeleri;
(1) Xanthomatosis Cerebrotendinous hastalığının tedavisinde “CYP27A1 genindeki mutasyonun belgelendirilmesi ve en az bir çocuk metabolizma veya çocuk endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak, çocuk metabolizma, çocuk endokrinoloji ve metabolizma veya çocuk/erişkin nöroloji uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.”
MADDE 19 – Aynı Tebliğin beşinci bölümü aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“BEŞİNCİ BÖLÜM
Faturalandırma ve Ödeme İşlemleri
5.1– MEDULA sistemi
(1) Kurumla protokollü/sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, sundukları sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenebilmesi için Kurum mevzuatı gereği istenilen bilgilerin belirlenen istisnalar hariç olmak üzere MEDULA sistemine girilmesi zorunludur.
(2) Kurumca “MEDULA Web Servisleri Kullanım Kılavuzu” ayrıca yayımlanmakta olup sağlık hizmeti sunucularının MEDULA entegrasyonu için yapacakları yazılımlar Kılavuzdaki açıklamalara göre gerçekleştirilir.
(3) Ayrıca Kurumla protokollü/sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının, sundukları sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenebilmesi için, Kurumca belirlenecek sağlık hizmetlerine ait oluşturulan ulusal kayıt formlarını ve MEDULA sistemine girilmesi gerekli görülen geri ödemeye esas teşkil edecek diğer bilgi/belgelerini MEDULA sistemine girmesi zorunludur. Sağlık hizmeti ulusal kayıt formları ve MEDULA sistemine girilmesi gerekli görülen geri ödemeye esas teşkil edecek diğer bilgi/belgeler ile ilgili uyulması gereken kurallar Kurumca ayrıca duyurulur.
(4) Sunulan hizmete ilişkin MEDULA sisteminden alınan provizyonlar ön izin niteliğinde olup mevzuat ile açıkça belirtilmediği sürece tek başına yeterli değildir. Sağlık hizmetine ilişkin elektronik olarak sisteme eklenmemiş kuralların varlığı halinde gerekli kontroller sağlık hizmeti sunucularınca yapılır.
5.2 – Fatura düzenlenmesi
(1) Sağlık hizmeti sunucuları;
a) MEDULA sisteminden provizyon alarak MEDULA sistemine kaydettikleri hizmetler için (SUT’ta belirtilen istisnalar hariç) tek fatura/e-fatura düzenler.
b) MEDULA sistem
