Genel Sağlık Sigortası’nın (GSS) hak sahipleri bedava tedavi olurlar.

Ancak bunun şartı, SSK’lı, Bağ-kur’lu ve memur olarak çalışmayacak veya isteğe bağlı sigortalı olmayacaklardır. Ayrıca, kendi çalışması nedeniyle de gelir veya aylık almayacaklardır.

GSS’linin hakkından faydalacaklar kimlerdir?

·  Eşi, 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve bekar çocukları,

·  Yaşına bakılmaksızın malul olan ve aynı zamanda bekar olan çocukları, (evliler eşinden dolayı sağlık yardımı alır),

·  Gelirleri asgari ücretin net tutarından (803,68 TL) daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babasıdır.

“Sağlık hizmeti sunucusu”(SHS) ne anlama gelmektedir ?

· GSS açısından sağlık hizmeti sunucusu, SGK ile sözleşme yapmış tüm sağlık kurum ve kuruluşları sağlık hizmet sunucusu kapsamındadır. Bu kuruluşlar, GSS’lilere tedavi hizmeti verir, ilaç veya tıbbi malzeme verir ve SGK’dan parasını alırlar.

 SGK ile SHS’ler arasında ne gibi bir ilişki vardır?

Ülkemizde, yaşayanların  neredeyse tamamı sosyal güvenlik kapsamındadır. Bu kimselerin tedavi, tıbbi malzeme ve ilaç bedeller-inin çok büyük bir kısmı ÇSGB’na bağlı SGK üzerinden SHS’lere (hastane vs) ödenir. Burada sağlık bakanlığına bağlı devlet hastaneleri de dahil olmak üzere tüm özel/resmi SHS’ler, GSS’li için yaptığı harcamaları SGK’dan alırlar. SGK’da özel SHS’lerinin, GSS’li hastalarla ilgili faturaları ay be ay denetlemek suretiyle ödemesini yaparken, sağlık bakanlığı hastanelerinde ise  tedavi olanların fatura bedellerini,  denetleme yapmadan iki kurumun anlaşmaları sonucu belirlenen yıllık tutar üzerinden ödeme yapar. SGK, 2012 yılında 12.676.618.000  ayaktan, 10.608.952.000 yatarak  ve  5.318.378.000 TL günibirlik   tedavilere olmak üzere 

toplam 28.603.949.000 (28,6 milyar TL)  tutarında tedavi parasını GSS’liler için SHS’larına ödemiştir.

SGK’dan istirahat parası almak için hangi hastanelerin istirahat raporları geçerlidir?

·  İstirahat raporlarının SGK ile sözleşmeli hastaneden alınması şarttır. SGK ile sözleşmesiz hastaneler veya tıp merkezleri tarafından verilen ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar, SGK ile sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, 10 günü aşanlar ise devlet veya üniversite sağlık kurulunca onandığı takdirde geçerli olur. Ancak SGK’nın özellikle yeni doğum yapmış annelere özel bir uygulaması ile analık sigortasından sağlık yardımı alanlar için devlet ve üniversite hastanelerinden onay şartı kaldırılarak, sözleşmesiz özel hastanelerden alınan raporlar da geçerli sayılmaya başlanmıştır.

Ayaktan tedavilerde istirahat raporları en fazla kaç günlük verilebilir?

– Ayaktan tedavilerde, tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir. İstirahat sonunda kontrole  gelinmesi raporda belirtilmişse arka arkaya iki defa yani ikinci 10 günlük istirahat verilebilir. Bu şekilde tek hekimle verilecek istirahatler yılda 4 kezi yani 40 günü geçemez. Bir kerede yirmi günü aşan istirahat raporları sağlık kurulunca verilir. Sağlık kurulunun vereceği istirahat süresi, tek hekimden alınan istirahat raporları ile beraber, toplam da altı ayı geçemez. Tedaviye devam edilmesi hâlinde malullük hâlinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse rapor süresi uzatılır.

Aile hekimliği bulunan yerlerde hastaneye nasıl müracaat edilir? 

· Aile hekimliğine geçilen illerde, sevk zincirinin zorunlu olması halinde ilk müracaatın aile hekimliğine veya aile hekimliği dışında kalan diğer birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarına (ana çocuk sağlığı merkezi, toplum sağlığı merkezi, verem savaş dispanseri, işyeri hekimleri ve SGK hekimlikleri, üniversitelerin medikososyal birimleri) yapılması zorun-ludur. Sevk zincirinin olmadığı durumda ise bu kural yok.

30 gün GSS primi bildirilse de sağlık yardımı için SGK’dan provizyon alamayanlar kimlerdir?

· SGK’ya borcu olanlar provizyon alamazlar.

Bu kişiler;

•  Bağ-Kur’lular ( 60 günden fazla prim borcunun bulunmaması lazım)

•  Yabancı uyruklular (Tüm primlerini ödemiş olmaları lazım)

•  İsteğe bağlılar (Tüm primlerini ödemiş olmaları lazım)

•  Kısmi sözleşmeli çalışanlar ( part-time)

(Tüm primlerini ödemiş olmaları lazım)

İstinasız her hal ve şartta, bedava tedavi olanlar kimlerdir?

· En az 30 güne ve borcu olup olmadığına bakılmaksızın, tedavi olanlar;

•   İş kazasına uğrayan kişiler,

•   Meslek hastalığına uğrayan kişiler,

•   Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler,

•   Bulaşıcı Hastalığa yakalananlar,

•   Acil hallerden müracaat eden kişiler,

•   Koruyucu sağlık hizmetleri sunulan kişiler,

•  İlk gebelikten, doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık hallerindeki tedavi hizmeti sağlanan kadınlar,

•  18 yaşını doldurmamış kişilerin tüm tedavi/ilaç bedelleri ödenir,

•  Engelliler ve engellilere bakanların tedavi/ilaç bedelleri ödenir.

•  Yukarıda belirtilen kişilerin sadece maruz kaldığı olay ve durumundan dolayı sağlık hizmetleri karşılanır. Bunun dışındaki sağlık hizmetlerinin karşılanmasında gün ve borcu olmama şartları aranır.